شرايط افراد تحت پوشش بيمه شدگان اصلي شاغل يا بازنشسته :
1- فرزندان پسر كاركنان شاغل، بازنشسته و از كارافتاده تحت پوشش حداكثر تا پايان سن 20 سالگي و در غيراين صورت با ارائه مدارك مثبته مبني بر اشتغال به تحصيل مستمر در يكي از دانشگاهها و موسسات آموزش عالي و يا در اثر نقص عضو يا بيماري كه از كارافتاده تلقي شوند با ارائه گواهي معتبر همراه با مستندات قانوني مطابق مقررات صندوق پايه كه به همراه ليست اوليه از طريق بيمه گزار به بيمه گر ارائه شود.
2- در صورت عدم اشتغال به كار و تحصيل فرزندان پسر مجرد كاركنان شاغل و بازنشسته و ازكارافتاده بعداز محدوده سني موضوع بند1 مذكور و نيز فرزندان پسر متأهل آنان كه بيش از پنج سال از تاريخ ازدواج آنان نگذشته باشد و در هر صورت بطور پيوسته در طي دورههاي قبل از اين پوشش بيمه اي استفاده ميكرده اند صرفاً با ارسال اسامي آنان به همراه ليست اوليه و بدون محدويت سني ميتوانند از پوشش بيمه شدگان غير تحت تكفل استفاده نمايند.
3- همسر فرزندان پسر مشمول پوشش بيمهاي طبق مفاد قرارداد بوده اما شامل پوششهاي بيمهاي مرتبط با نازايي، زايمان(سقط و كورتاژ) و سونوگرافي حاملگي نميباشند.
4- فرزندان دختر تا 18 سالگي و پس از آن به شرط عدم ازدواج و عدم اشتغال به كار.
5- فرزندان كاركنان اناث وفق گواهي شاغل و بر اساس تعهد نامه هيچگونه دفترچه بيمه درماني نداشته و جزء خانواده آنان تلقي شود به شرط تحت پوشش بودن كليه فرزندان(بررسي صحت وسقم موضوع توسط بيمه گر انجام ميشود، تاريخ شروع پوشش بيمه اي از ابتداي قرارداد مشروط به ارائه تعهد نامه به همراه ليست اوليه)
6- فرزندان دختر مطلقه و همچنين فرزندان دختري كه همسر خود را از دست داده اند و قانونا تحت تكفل بيمه شده اصلي قرار ميگيرند مجدداً از تاريخ ثبت طلاق و يا تاريخ فوت همسر به شرط عدم اشتغال (با رعايت ضربالاجل مندرج در بند1-5 قرارداد بيمه درمان )
7- پوشش نوزادان از بدو تولد اجباري بوده و بيمه گزار موظف است با ارسال اسامي و مشخصات نسبت به پرداخت حق بيمه وي از تاريخ تولد با رعايت ضرب الاجل مندرج در بند1-5 قرارداد بيمه درمان اقدام نمايد .
8- پدر و مادر غيرتحت تكفل كاركنان شاغل و نيز همسر و فرزندان غيرتحت تكفل كاركنان شاغل اناث، با توجه به شرايط پيش بيني شده صرفاً در صورتي كه از ابتداي قرارداد و طي ليست اوليه به بيمه گر معرفي شده باشند.
9- در صورتيكه پدر و مادر بيمه شده اصلي و همسر كاركنان اناث بعنوان افراد تحت تكفل معرفي ميشوندلازم است تا مدارك و مستندات قانوني مانند سوابق داشتن دفترچه بيمه درماني از طرف بيمه شده اصلي(در موردكاركنان تحت پوشش سازمان بيمه سلامت داشتن دفترچه درماني تبعي 1) و يا مستندات مراجع قضايي مبني بركفالت، سرپرستي و يا حضانت از سوي بيمه شده اصلي و يا ساير مستندات مطابق مقررات صندوق پايه بازنشستگي به همراه ليست اوليه يا از زمان احراز شرائط تحت تكفل از طريق بيمه گزار به بيمه گر ارائه شود. در غير اين صورت بيمه گر تعهدي در قبال پوشش به صورت تحت تكفل را نخواهد داشت.
10- فرزندان معلول ذهني و جسمي بيمه شده اصلي كه قانوناً تحت تكفل آنها مي باشند با ارائه مدارك مثبته از مراجع ذيصلاح و با تأييد بيمه گزار بدون محدوديت سني تحت پوشش خواهند بود.
11- در مورد والدين و همسر شاغلين ذكوري كه در طول اجراي قرار داد تحت تكفل بيمه شده اصلي قرارميگيرند در صورت عدم رعايت ضربالاجل بند1-5 قرارداد بيمه درمان ملاك ز مان پوشش تاريخ ثبت درخواست بيمه گزار دردبيرخانه شعبه بيمه گر ميباشد.
12- كاهش بيمه شدگان در طول مدت قرارداد، شامل مواردي مانند مستعفي، فوتي، بازنشسته، انتقالي،انفصال از خدمت، اخراجي، مامور، خروج از كفالت و يا قطع هر گونه همكاري ميباشد كه با ارائه مستندات آن (تصوير شناسنامه، تسويه حساب، احكام مربوطه)ميسر خواهد بود.
13- شروع پوشش بيمهاي كاركنان جديدالاستخدام، از تاريخ استخدام و انتقالي ومامور به همراه افراد تحت تكفل و غيرتحت تكفل آنان، تاريخ ورود بيمه شده اصلي به شركت (بيمه گزار ) خواهد بود . در مورد حذف بيمه شدگان، زمان مؤثر تاريخ قطع همكاري بيمه شده اصلي با بيمه گزار و با رعايت ضربالأجل بند 1-5 قرارداد بيمه درمان است.
14- در مورد بيمه شدگاني كه از مرخصي بدون حقوق استفاده ميكنند، ادامه پوشش بيمه درماني منوط به پرداخت حق بيمه يكجا از زمان شروع مرخصي تا پايان آن و حداكثر تا انتهاي قرارداد توسط بيمه شده و از طريق بيمه گزار به بيمه گر خواهد بود. در غير اينصورت بيمه گر تعهدي در خصوص جبران هزينه هاي درمان بيمه شده اصلي و افراد تحت پوشش ندارد.
15- در صورتي كه بيمه شدگان مذكور در طول مرخصي بدون حقوق تحت پوشش بيمه قرار نگيرند بيمه گزارمكلف است نسبت به جمع آوري و تحويل دفترچه ها و كارتهاي درماني مربوط به آنان همزمان با صدور حكم مرخصي اقدام نمايد در غير اينصورت هزينه هاي طول مدت مرخصي به عهده بيمه گزار خواهد بود.
16- كاركناني كه در طول قرارداد بازنشسته و يا ازكارافتاده ميشوند و همچنين افراد تحت تكفل كاركناني كه در طول قرار داد فوت ميشوند از زمان بازنشستگي يا ازكارافتادگي و يا فوت بيمه شده اصلي مي توانند ضمن تحويل دفترچه هاي درماني با پرداخت حق بيمه مربوطه به بازنشستگان، پوششهاي همانند شاغلين به استثناي هزينه هاي مربوط به عينك و دندانپزشكي را دريافت نمايند در غير اينصورت با پرداخت حق بيمه شاغلين پو ششهاي همانند شاغلين حداكثر تا انتهاي قرارداد يا سه ماه از شروع بازنشستگي را دريافت نمايند.